Un bambino di 2 anni a Napoli ha ricevuto un cuore danneggiato: l’indagine interna del Monaldi evidenzia errori nella conservazione dell’organo e problemi comunicativi tra i medici.
Bimbo trapiantato a Napoli: cuore congelato e catena di errori
L'indagine interna dell’ospedale Monaldi ha ricostruito la catena di errori durante il trapianto di cuore di un bambino di due anni e quattro mesi. L’audit evidenzia un “deficit comunicativo e procedurale”: discrepanze nella comunicazione tra i membri dell’equipe e criticità nelle procedure di conservazione dell’organo.
La catena di errori
Cuore congelato: l’organo, destinato al piccolo paziente, era inglobato in un blocco di ghiaccio a -79 °C anziché mantenuto a circa 4 °C, come previsto. Ci sono voluti venti minuti per estrarlo dal blocco.
Contenitore inadeguato: il trasporto è stato effettuato in un modello datato senza controllo interno della temperatura, nonostante l’ospedale disponesse di contenitori moderni. L’equipe non era formata sull’uso dei nuovi dispositivi.
Ghiaccio secco usato al posto di quello normale: durante la preparazione del trasporto, uno degli operatori ha versato ghiaccio secco nei sacchetti sterili, compromettendo ulteriormente la conservazione dell’organo.
Errore comunicativo in sala operatoria: il medico ha ricevuto un “sì” sulla conformità dell’organo, ma nessuno dei membri presenti aveva fornito conferma esplicita. Nonostante il sospetto che il cuore fosse danneggiato, si è deciso di procedere con l’impianto perché non c’erano alternative.
Le conseguenze
Il cuore non ha funzionato e, dopo tre ore, è stato collegato il bambino a un macchinario Ecmo, che lo ha tenuto in vita ma ha causato gravi danni ad altri organi. L’Heart Team del Monaldi, insieme a specialisti da tutta Italia, ha confermato che il bambino non è attualmente idoneo a un nuovo trapianto. La vicenda mette in luce la necessità di procedure più rigorose e comunicazione chiara tra i membri dell’equipe, soprattutto in interventi complessi come i trapianti pediatrici.
